光の道04（縦）

本画像を使用した「光の道」の記事につきましては、必ず宮地嶽神社の内容確認が必要です。申請前に宮地嶽神社（0940-52-0016）へ使用可否についてお問い合わせください。

※画像使用申請をする際には「画像名」が必要となりますので、申請する場合はメモなどに控えておいてください

写真・画像（データ）使用許可申請書

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提供を依頼する写真 *

画像名をご記入ください。 例）光の道01

使用目的 *

使用目的は具体的にご記入ください。
※媒体、番組名、サイト名（URL含む）を記載すること。
イベント装飾等で使用の際は開催日時、会場、イベント名を記載すること

使用予定期間 *

使用予定の期間をご記入ください。
例）令和〇年〇月〇日～令和〇年〇月〇日

許諾条件 *

• 「写真使用についての注意事項」を確認しました。
• 本申請書による著作物使用許諾は１回限りとし、再発行には再度の申請を要します。また、権利を第三者に譲渡することを禁じます。
• 画像データを使用した場合は、使用後速やかにデータを破棄するようお願いいたします。
• 出版物は１部寄贈をお願いいたします。
• 著作権表示をお願いします。 ※「画像提供：ひかりのみちDMO福津」など

必ず5つ全てにチェックをお願いします。
チェックのない場合は、使用の許諾は致しかねます。

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